【2022年知床觀光船事故】事故原因＆後續處理

2022年4月23日知床遊覽船公司的船班在行駛「知床岬」行程的返航途中，約莫下午13:26發生了沈船意外事故。當時船上人員包含一名船長及一名船員總共26人，截至事故發生已過一年的今日，目前確定20名已往生（包含船長及船員），尚有6名乘客仍是下落不明。

當時這場意外不僅震驚了本來平靜的觀光小鎮_知床，也震驚了整個日本，甚至是台灣也有了即時新聞報導。記得那是個風有點大、氣溫不到10度、頗有寒意的午後，我在下午四點多收到知床朋友傳來的新聞快報，新聞快報寫得很簡短，隱約記得只說了知床的觀光船發出求救訊號，其他什麼資訊都沒有，完全看不懂是什麼意思！也難以想像到底是發生了什麼事。

事故後的一個月期間對身為知床居民的我來說實在很煎熬難過，至今再次看到事故相關的報導，心情也同樣沈重不已。但是台灣的報導可能大多只停留在最初事故發生時的階段，擔心大家對知床這塊土地的印象只有這場悲傷的事故。因此希望藉由自己整理的這篇文章，能讓想了解這個事故後續發展的朋友，更清楚掌握到目前日本的處理進度及後續改善的部分。

事發經過

4月23日載著24名乘客的觀光船KAZU I在10:00從宇登呂漁港出航，11:00時事故船長用船上無線電告知後方在10:20出航的KAZU III船長，他在10:40時有看到棕熊在神之水溫泉瀑布附近（補充：知床觀光船是可以在安全距離觀察野生棕熊的行程，因此船長們會在航程中告訴遊客哪裡有棕熊，也會跟其他船長共享情報。），而在11:30時KAZU III的船長結束一小時航程回到碼頭後，告知其他員工有感覺到開始起風，越接近知床岬的天候跟海象都會越來越不好，有點擔心該事故船KAZU I的狀況。因此在11:47、12:05、12:47共打了三次電話給船長，但都沒有打通。
而船上的其中一名乘客在13:02時打電話給家人，說著下船後要去吃午餐，家人表示從當時對話的狀態來看，並沒有感到一絲異狀。而另一家同業的員工得知事故船公司都一直沒有連絡上船長，便趕緊用自家公司的無線電呼叫船長，船長雖然沒有立即回覆，但在13:07時回應了「現在正在カシュニ（KASYUNI），船速有點變慢，應該會延遲回航」。這名同業員工在聽完以上資訊後便立即告知事故船的員工。隨後便聽到事故船長的無線電傳來「進水了」「趕快穿上救生衣」，與剛才跟船長對話時的狀態完全不同。同業員工與船長再度對話，船長說「船已經進水，引擎也停了，船的前方開始下沉，請求援助」，同業員工在13:13打給海上保安廳（118）報案：「無線電說快沈船了，在カシュニの滝（KASYUNI瀑布）附近」
隨後仍持續與船長保持通話，船長說：「再過不久這個無線電的電源也會斷電、不能使用。」同業員工告知船長：「看船上的人誰的手機有訊號，跟他借手機直接打118報案。」說完，無線電便再也無法跟船長聯繫上了。

而後前來搶救的直升機及救援船約在16:15抵達事故現場，並沒有看到船隻及乘客。而在隔日清晨5:01過後陸續在知床岬附近找到數名乘客，但都已死亡。之後每天都有海上保安廳、航空自衛隊、海上自衛隊、北海道警察、北海道政府的飛機船隻等總共76艘船隻、73架飛機持續在報案地點的知床半島西側到知床岬周邊海域及知床半島東側海域搜救直到4月29日。海上保安廳的搜索則是持續到同年12月，因冬季降雪及流冰等因素而暫停搜索，截至12月找到的20名罹難者中，根據其中11名罹難者的家屬所提供的驗屍報告指出死因皆為海水溺水導致窒息而死。因為仍有6名乘客下落不明，今年2023年4月22日海上保安廳在知床岬沿岸再度展開搜索（新聞畫面）。

事故船隻則是在4月29日事故地點カシュニの滝（KASYUNI瀑布）附近的120m深海底發現，並在5月時分別用無人潛水機ROV及讓專業潛水員以飽和潛水的方式下潛數次搜索船艙內部。之後以海中拖引的方式搬動船隻，於6月1日拉上網走港。

以上事發經過取自同年12月國土交通省發布的「事故調查進度報告書」，並在後段自行加入了今年後續的發展，及相關補充說明。當時在搜索時時還有一個困難點是，知床距離俄羅斯領地的國後島（北方四島之一）非常近，可以看到下方新聞畫面中，左邊紅色的圓圈是事故地點，而黃色的三個圓圈則是事故隔天陸續找到罹難者的地方，黃色的中間線則是日本與俄羅斯的分界線。搜索的船隻不能超過這個邊界，但當時的海流方向及陸續找到的罹難者來看，飄往國後島的可能性其實不低，但礙於國境問題，我們沒有辦法立即的越線搜索，在幾天後也有國後島居民發現沿岸有疑似事故罹難者的遺體。如果沒有不是在這樣尷尬的國境界線海域，應該可以找回更多罹難者吧。。。

事故原因

事故發生後各家媒體開始推測各種事故原因，像是這艘船在前一年曾經有過觸礁意外，是否是當時的裂痕並沒有完整修補，導致此次意外發生等等，身為漁夫的先生看到媒體報導的裂痕就直說「那個根本不是裂痕」。而當時的我也有在臉書整理了每天的搜救近況及新聞內容給關心這起事故的大家，但關於真正的事故原因，沒有等到正式的調查報告出來，我一直都是持保留態度。

終於在12月國土交通省發布「事故調查進度報告書」，裡面提到導致事故發生的原因是船頭的船口蓋未緊閉，隨著船頭受海浪晃動影響，船口蓋因而脫落，並且撞破前方客艙的窗戶玻璃。而隨著船口蓋脫落，甲板下方的船艙開始進水，而船艙跟機房之間的隔牆也沒有完全密封。又因為視線死角，船長的駕駛位置並無法注意到正前方的船口蓋已脫落，等到發現進水時已為時已晚。以下圖片截自HTB北海道ニュース影片，大家可以點這個新聞畫面來看，有模擬當時的狀況（從40秒開始）

另外根據當天的海上狀況來看，海上天候變化是在12:00左右從知床半島的尖端「知床岬」開始起浪。10:00該船從碼頭出航經過事故地點「カシュニの滝」（KASYUNI瀑布）時，時間約是11:18，當時推測浪高不到0.6m。而到折返點知床岬11:45分時的推測浪高是超過1m，而船隻折返後，最後留下定位的地點「カシュニの滝」（KASYUNI瀑布）附近13:13分時的推測浪高則有2m。

以上是從事故調查報告書裡整理出來的內容，報告中也強調是調查事故發生始末，造成進水甚至導致沈船的原因，為了避免再發生同樣的憾事而做的事實調查。對於此事故的責任歸屬並不會在此份報告提及與追究。而這份報告只是目前的進度報告，仍需要更精密的調查與分析，還不是最終報告書。

目前出事的船公司已經被吊銷營業執照，而責任歸屬問題，由於船長已經身亡，而身為船公司的運航管理者及安全統籌管理者的船公司社長在事故當時並沒有符合法規列的運航管理者必須在公司待命的條例，也有爆出這家船公司在安全管理上的諸多問題，這位社長是否會有刑責問題，根據目前的進度尚未得知。

後續處理

除了主要的事故原因之外，其實也發現了很多偏遠地區急救的課題以及管理單位與該公司安全管理的問題，同時也是急需改善的。

• 知床偏遠地區訊號問題：

在知床，或者說道東很多地方，最有訊號的會是Docomo的訊號，包含知床半島西側的海域，但還是有連Docomo都收不到訊號的地方。事故當時因為船長的手機是AU，導致當時船公司員工無法打通船長電話，最後從船上的報案也是使用乘客的手機。

其實這個問題不只是海上安全，就連LAN身為知床的生態嚮導，最常帶遊客前往的「知床五湖」、「瀑布斷崖森林行程」都有一些收不到訊號的區域。因此2023年冬季，知床已經增設了兩座基地台（下圖的①、②），基本上收訊範圍包含了上述兩個行程地點之外，事故海域周遭也都包含。而知床半島尖端的知床岬（下圖的③區域）則是預計2024年增設。讓不只是Docomo用戶可以收到訊號，AU、Softbank用戶也可以收到訊號了，但如為Docomo用戶則沒有明顯差異，還是會有部分地點是所有品牌用戶都收不到訊號的。我自己是蠻希望可以一併改善這一點的，不過知床的特殊自然環境關係應該還是有許多要克服的。（下圖灰色圈圈的地方，則是原本可以收得到訊號的區域）

除了手機訊號的問題之外，在船上也必須要有衛星電話、Docomo手機、與他船聯繫的無線電、國際VHF，這四種通訊設備。

• 日本小型船舶檢查機構JCI的總審查與強化監督

在4月20日的開季前檢查時，日本小型船舶檢查機構JCI通過了讓該事故船公司的海上聯絡方法從無線電改成手機（AU）的申請（因為該公司的無線電接收天線斷掉），以及造成船艙進水的船口蓋無法緊閉的問題也沒有在檢查時被要求改善。政府也針對JCI檢查方法進行總審查、修正與強化監督。

• 急救體制強化

事故當天報案到實際救援抵達時已經過了3小時，因為最近的救援點「釧路基地」的直升機，當時正在出勤，待直升機救援回到基地加油以及人員準備等，抵達時已經延遲太多時間，而因為當天下午海象也不好，海上並沒有其他當地漁船可以即時救援。

為改善此救援空白期，讓急救體制可以在一小時內抵達，「釧路基地」也增加直升機數量及稱為「海猿」的機動救難士。在2023年海上保安廳協同警察及消防的急救訓練也首次以小型客船為練習對象（以前都是以大型客船為練習對象）。

• 知床觀光船公司營業季節、待命船、出航判斷

事發當天是該船公司本季的第一天營業（補充：知床觀光船只有在夏季營業），而其他同業都在晚一週後才會開始營業。導致事故當時只有一艘觀光船在海上，無法及時獲得救援。另外，出航判斷也變成是該公司的自行判斷。

✔︎營業季節：今後知床當地的其他船公司（大型船1家、小型船3家）統一營業季節為4月28日～10月25日，航程較長的知床岬行程則會在海況相對安定的6月1日到9月30日航行。

✔︎待命船：為了確保急救體制，若同業間出航時間相差一小時以上，則會有另外一艘船在碼頭待命，較遠航程時則會在航程中段附近待命。

✔︎出航判斷：必須要複數人協議決定，不能單獨判斷。協議結果也必須所有業者達成共識，如果沒取得共識時，則直接取消出航。

※以上相關規章也會公布於觀光船公司的官網及張貼於事務所。

• 救生設備

原本在小型客船的法規中，船上需要的救生設備就是下圖上半部的救生衣、救生圈及漂浮板，但事故當時的海水溫度約3~4度，而根據「事故調查進度報告書」的資料表示水溫在0~5度時，人類可以保持意識的時間只有30分鐘，而有生存機會的時間則是90分鐘。即使是漂浮板，身體也會有一半是浸泡在水裡。因此法規更改為在北海道、東北等最低水溫未滿10度的海域都有義務在船上準備人體不會浸泡在海水的救命筏（下圖下半部）。

• 修法

✔︎原本受「行政處分」如吊銷營業執照，勒令停業等公司會被公開2年。改為「行政處分」、「行政指導」的公司都必須公開，並且時限改為5年。

原因是該船公司在前一年2022年曾發生觸礁意外，也受過行政指導。但是對於遊客來說，卻不知道自己搭乘的公司在前一年才發生過觸礁事故。

✔︎海上運送法的修改：已通過內閣同意，等待國會通過中。

▷建立運航管理者的考試制度：該公司社長身為運航管理者，但在事故當天氣象已發布強風注意報、海浪注意報的情況之下，無視天候將有可能達到運航基準第二條第二項所定之出航中止條件，並同意出航。另外也沒有留下根據運航基準的第四條之二所定的運航管理者與船長判斷是否出航時的紀錄。加上事故船無法透過無線電與公司聯繫、運航管理者也經常不在船公司等狀況，皆指出該運航管理者並沒有確實執行運航管理，輕視為了安全而制定的安全管理規程。以上說明取自「事故調查進度報告書」67頁，報告書內沒有提到建立考試制度。考試制度的消息來源為新聞報導。

▷強化違反法令的罰則：原本的罰金是100萬日圓以下，將改為事業者最高一億日圓、個人最高150萬日圓及1年以下刑期。

✔︎船長資格：營業用駕駛執照的嚴格化。

事故調查報告書的最後

「事故調查進度報告書」在最後69~70頁指出，造成該沈船事故的最主要原因是打上船頭甲板的大浪導致船頭的船口蓋進水，而船沈沒的關鍵因素則是甲板下方船艙之間的防水隔板沒有確實。另外該事故船在去程的航線中已經遇到該終止航行、臨時寄港的天候標準了，卻沒有選擇停泊在知床岬附近的避難港口，等待救援。有鑒於以上因素，為了避免再發生像「知床遊覽船有限公司」同樣的小型客船意外事故。根據運輸安全管理委員會設置法第28條，國土交通省發佈了以下意見。

國土交通大臣須發布、指導全國經營小型客船的業者以下事項：
（1）航行區域由平水區域更改到限定沿海區域的小型客船的船口蓋檢查
船口蓋是否確實密實，是否容易因為被海浪拍打而打開等，為了避免船艙進水需務必緊急檢查。
（2）活用避難港口
再次確認各自航行海域的避難港口的地點及活用。

身為當地人的心情

事故當時身為漁夫的我先生，也參與了海上搜索及沿岸搜索10多天，當地的漁夫們都放下手邊的工作，一起幫忙搜救。搜救也有一定的風險，而且我先生是一名潛水員，如果有必要下潛找什麼，也會派他去。雖然知道大家會在確保安全的狀況下才下潛，但仍是不免擔心，在家裡等待的我什麼都做不了，只能祈禱他平安回來。
知床的每個人都很難過，整個觀光業也大大重創，前面兩年被疫情停擺的觀光業，終於在2022年日本國內旅遊復甦的時候，卻發生這樣的憾事。但是，事故船公司的社長當時卻到第五天才肯願意開記者會，其他時候被記者拍到都是不斷地閃躲，不願意回應。每天針對搜救進度舉辦的家屬說明會也幾乎沒出席過。當時我整理到的新聞資料有發布的是只有出席一次，直到一年後的近期再次看到新聞才知道社長在公開記者會之後，也沒有出面面對家屬做過任何說明（新聞畫面），家屬指出「知床遊覽船公司跟國土交通省都有不對的地方，但是國土交通省從事故發生直到今日都還是與我們維持一週兩次的對談，不論對談內容是否能讓家屬接受，仍舊持續保持對談，而事故船公司的桂田社長完全沒有做到這些，完全感覺不到他的誠意。（新聞畫面）」

我知道身為有在經營自媒體的人需要留意自己的言行，在事發時的一個月內我在臉書持續發布的內容也都盡量保持公正，不發布情緒字眼，但事發已過一年，這位社長的態度仍是令人感到不可思議。當時連續十多天所有當地漁船都出船協助搜救，共有十多艘，大家每天在船上搜救10多個小時，真的很辛苦，但他卻未曾對漁夫們表達一絲感謝之意。
整個知床也都因為這起事故背負了臭名，觀光業、餐飲業、銷售業等等，會去東京、大阪等地的百貨公司出展賣知床漁產品的朋友甚至被路人臭罵，就因為他販售的是來自知床的產品，請問這位朋友有什麼罪嗎？
身為嚮導的我5~6月期間不知道接到幾通記者的電話，看到陌生來電的我會開心地以為是預約行程的電話，但往往接起來卻是記者詢問「業績是否受事故影響？」，期待落空的心情真的很不好受！
而這位社長也不曾向觀光業及所有居民們表示過什麼，而是繼續經營他的旅館事業，在知床生活著……
現在似乎也只能看法律在今年會對他做出什麼樣的判決了！

此篇文章是以「事故調查進度報告書」為基準來整理，大部分敘述事故相關調查的內容都是取自這份報告書，另外加上後期新增加的新聞報導內容，最後一段才分享了一點身為當地人的心情。如果內容有敘述錯誤的地方，也歡迎留言告知，謝謝！

這起事故很大的因素是人為，沒有人是局外人。知床的所有戶外體驗活動到全國的小型客船業者，大家都開始檢視自己的安全管理，不希望再次發生這樣的事故。身為知床嚮導協會的一員，除了彼此提醒、共享安全注意事項以及平日就有固定舉辦的安全管理研修之外，協會也在同年6月針對知床的森林路線舉辦了一場安全研習，避免未來再有憾事發生。

很抱歉，知床發生了這樣重大的船難事故，也謝謝你願意花時間閱讀完這篇文章。身為很愛這塊土地並深深著迷於此的知床居民，仍舊希望大家有機會能到訪這塊美麗的土地，這裡有豐富的大自然風景、好吃的農漁產品、也有努力又良善的居民們，偷偷說我就是因為被這塊土地的居民們疼愛著，才會離不開這裡的（笑），請有機會一定要到此感受一下～